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2022年辰溪县医疗保障工作在县委、县政府和市主管局的正确领导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚决贯彻落实党中央国务院、省委省政府、市委市政府、县委县政府和市主管部门的一系列决策部署以及真抓实干要求，以优化医保领域便民服务，推进医保经办管理服务体系建设，提升医保规范化管理水平，确保医保基金安全等工作为重点,主动作为,狠抓落实，全力推进医保经办县乡村一体化建设，打通医疗保障服务群众“最后一公里”。现将工作情况总结如下：

一、医疗保障工作开展基本情况

（一）超额完成医保基金征缴，基金支付规范有序。面对脱贫人口不再资助参保、个人缴费标准再次提高等因素的影响，我县迎难而上，强化措施，顺利完成医保基金征缴任务，确保基金平稳有序运行。

1、大力推进全覆盖参保工作，超额完成参保缴费任务。为如期完成城乡居民医保征缴任务，我县高度重视，县政府主要领导亲自抓，分管副县长具体抓，召开了专项工作会议，建立了医保、税务、财政、民政、乡镇等相关部门单位共同参与的信息共享和工作协调机制，并将“基本医疗全覆盖”工作纳入县对乡镇的绩效考核，县政府督查室跟踪督办，乡镇安排专人进村入户动员参保，确保我县基本医疗保险参保全覆盖。2022年全县基本医疗保险参保人数43.70万人，其中城乡居民医保40.56万人，城镇职工（生育）医保（含参加省市职工医保）3.14万人。2022年度全县基本医疗保障基金筹集可用款总额为46068.60万元，其中：城乡居民医保37724.7万元，城镇职工医保8343.89万元。2022年贫困人口的参保率达100%，常住人口的参保率为108%，超额完成了省市下达的贫困人口100%参保，常住人口参保率达95%以上的参保缴费目标任务。

2、严格落实市级统筹基金管理制度，基金支付规范有序。2022年，我局严格按照市级统筹的要求，将城乡居民医保个人缴费部分和职工医保基金共计20869.72万元全额上解到市医保专户，为基本医疗保险市级统筹提供了有力的资金保障；根据县内医保补偿实际发生额，按季度向市医保局申请拨款计划，娱乐老虎机共收到市级下拨的医保基金总额33163.25万元（其中城乡居民医保25980.97万元，城镇职工（生育）医保7182.28万元），用于日常支付。到12月底，城乡居民基本医疗医保基金支出24602.76万元，城镇职工医保基金支出6929.16万元。基本医保共补助897580人次，其中城乡居民医保补助582336人次, 城镇职工（生育）医保补助315244人次，在确保了异地就医报销及时支付的情况下，对县内定点医疗机构的结算基本上实现了按月有序拨付。

（二）全面强化医保基金管理，取得显著成效。2022年，我局继续实行基金总额预算管理、协议管理、日常审核管理和全覆盖检查，继续强化基金管理，有重点地开展专项检查，有效的化解了基金运行风险。

1、加强基金总额预算管理。年初，根据市局的统一部署，我局根据2022年我县实际参保人数和年度人均930元/人·年测算出2022年城乡居民基本医保总基金金额为37683万元。然后按照“以收定支，略有结余”的基金预算编制原则，确定各级医院普通住院总额预算资金。采取“两上两下”的方式，并根据定点医疗机构近三年医疗费用数据，综合医疗机构资源配置、服务能力与水平，将各级医院预算总额细化分解到各定点医院。县医疗保障事务中心每月对县内所有定点医疗机构使用的医保基金统计汇总，对各医疗机构严格按照预算额度执行，据实支付，对超过预算额度的一律暂扣。通过总额预算管理，娱乐老虎机各定点医疗机构主动控费效果明显，尤其是县级医院医保基金使用总额与去年同期相比，出现了明显下降，县人民医院从2021年的6982万元下降到了6691万元，县中医医院从2021年的3417万元下降到了2954万元。

2、全面规范医保协议管理。年初，根据省市要求，结合我县实际，在去年服务协议的基础上，分别制定了娱乐老虎机定点医院和零售药店服务协议，提出了更细化更符合县情的管理标准。明确了的定点医药机构的责任义务和违约违规行为的处理标准和方式；按照“以收定支，略有结余”的基金预算编制原则，采取“两上两下”的方式，明确了定点医疗机构年度基金的总额预算额度；为了规范医疗服务行为，降低住院患者的医疗费用，明确了住院均次费用的最高限额、化验检查费用的比例等7项指标；为了杜绝定点零售药店利用医保基金购买生活日用品的行为，明确了定点协议零售药店只准许摆放医保政策允许销售的医药和器械；为了加强对村卫生室管理，明确了县医疗保障局和乡镇卫生院对村卫生室的双重管理模式。2022年完成了301家定点医药机构服务协议的签订。

3、加大日常审核管理力度。娱乐老虎机，开展了全覆盖常态化的现场检查，并不定时组织全局干部职工以“四不两直”方式进行夜间查房，严查医疗机构挂床住院和零售药店出售生活日用品的行为。对不在床且半小时不到位的住院不规范行为，依据协议予以追回，并进一步做实做细核查，发现虚假挂床住院的，坚决依法立案调查处理；对零售药店出售日用品的，一律暂停服务协议。进一步规范了定点医疗机构审核的流程、标准和内容，制定了统一审核模板，每月按照协议总额预算标准、按比例抽查病例情况和现场检查情况等三个方面审核到位。娱乐老虎机以来，暂扣18家超总额预算医疗机构的结算资金937万元，日常审核扣减医疗机构结算资金15.32万元，极大的规范了医药机构的服务行为，有效的防范了小病大治和挂床住院现象。各定点零售药店主动不再出售生活日用品，有效防止医保基金流失。

4、严格开展定点医药机构的考核和基金的专项检查工作。一是我局利用对定点医药机构年度考核的有利时机，对全县定点医药机构进行了全覆盖检查，同时结合系统数据统计分析和日常评价情况，对各定点医药机构服务质量和协议执行情况进行了综合考核评定。根据检查和考核结果，对辰溪县人民医院等12家考核为优秀的医药机给予通报表扬，对船溪乡卫生院等7家考核排名靠后的定点医药机构将给予扣除1%预留金，并向全县通报批评，对仍违反协议摆放日常生活用品和不配合考核工作的4家定点零售药店给予暂停3个月服务协议。对各定点医药机构检查中发现问题，要求建立问题清单，制定整改方案，强化整改措施，在1个月内整改到位，逐项销号。二是继续开展全覆盖专项检查。通过政府购买服务，聘请泰阳公司对定点医疗机构医保基金使用情况开展大数据分析，第一轮全覆盖检查时段从2018年1月1日至2020年5月31日，3月底已全面完成42家定点医疗机构的第一轮专项检查。对12家定点医疗机构进行了行政处罚，处罚金额526万元，向纪委、卫健局移送4个问题线索。适时启动了第二轮专项检查，检查时间从2020年6月1日起，真正做到医保基金检查的全覆盖和全时段。目前，已完成了县人民医院、县中医院、县红十字会医院、博爱医院和康复医院的2020年6月1日至2021年12月31日医保基金使用情况的专项检查，应追回医保基金218.5万元。三是扎实开展医保基金集中整治“回头看”工作。县委常委会、政府常务会专题研究医保基金监管工作，常务副县长、分管副县长分别召开基金监管工作会议，下发《辰溪县开展打击欺诈骗取医保基金专项整治行动工作方案》《辰溪县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”实施方案》，全力开展医保基金联合整治。目前，移交公安部门的9起问题线索，公安已办结， 移送到检察院，进入诉讼程序。移交纪委、卫健的问题线索已全部办结，已形成了多部门共同治理，维护基金安全的良好局面。通过持续强化监管，达到医药机构不敢骗、不想骗、不愿骗的局面。《辰溪严格事前事中事后监管打造清廉医保》的工作经验在《湖南医疗保障工作》期刊向全省推广，并在全市的医保工作会议上做了典型交流发言。同时被湖南日报、新湖南、华声在线等媒体报道宣传。

（三）全力开展真抓实干和重点民生实事项目建设。

1.认真落实真抓实干各项工作任务。根据市局真抓实干工作要求，我局下发了《辰溪县医疗保障局关于印发<辰溪县2022年度医保管理服务真抓实干督查激励措施暨重点民生实事项目工作任务分解方案>的通知》，成立了由局长戴德奇同志任组长的辰溪县医疗保障局2022年度医保管理服务真抓实干督查激励暨重点民生实事项目工作领导小组，要求全局干部职工要提高政治站位，对标对表、强力推进、狠抓落实，紧紧围绕目标任务，明确任务分工，每月召开调度会议，积极推进工作落实落地。娱乐老虎机，我县医保真抓实干全部18个考核指标全市第一。

2.积极开展重点民生实事项目建设。为如期高质量完成3项重点民生实事项目，我局明确分管领导和具体责任人员。目前，我县的县人民医院、县中医医院、县红十字会医院、博爱骨科医院和县妇幼保健院实现了普通门诊医疗费用跨省直接结算，实现了5个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算，普通门诊跨省结算14人次；同时，选取惠仁连锁药店作为普通门诊和门诊特慢病费用跨省结算医疗机构的补充，正在进行接口改造。

3.做实医保“一体化”经办服务。成立了由县政府主要领导任组长的工作领导小组，县政府下发了《关于加强辰溪县医疗保障经办服务体系和综合能力建设工作的实施方案》，投入了400余万元医疗服务与保障能力提升补助资金。按照《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》标准，在县政务中心设置了16个医保服务窗口，添置了统一的办公桌椅、电脑设备、工作人员服装，增设了制度、医保标识、大型LED多媒体屏幕、档案室、自助服务机。乡镇、村（社区）医保服务窗口建设按照先建示范点，再以点带面在全县23个乡镇、294个村（社区）和40家定点医院全覆盖设置359个标准化的医保经办服务窗口，配备了725名医保专（兼）职经办工作人员。将参保信息、异地就医备案、异地就医报销、医疗救助等5个方面25项事项权限下放到乡镇村（社区）和定点医院，实行经办、代办。编制《辰溪县医疗保障县乡村一体化经办服务指南》，开展业务培训70余次，培训医保经办、代办人员达1500余人次，确保各级医保服务窗口按照省级医疗保障经办政务服务事项清单和操作规范开展经办服务。娱乐老虎机，全县359个医保窗口已开展经办、代办医保业务10000余人次，节省参保群众的车旅、务工等费用200余万元，实现了群众15分钟在家门口办理医保业务目标，线上线下医保服务好评率达100%。《湖南辰溪聚焦“一体化”经办做实“家门口”服务》被国家医疗保障局的《医保工作动态》2022年第138期（总第314期）向全国推介。《怀化市辰溪县推进“四化”提升医保服务效能》被湖南省政府的内参《政务要情与交流》第221期刊用。《辰溪聚力“一体化”经办做实“家门口”服务》《辰溪医保经办代办事项实现县乡村和定点医院全覆盖》经验材料被省医疗保障局在《湖南省医疗保障》向全省医保部门进行了推广。省医疗保障局副局长孙兆泉同志专题到辰溪调研，给予了高度评价。同时被湖南日报、中国新闻网、中国乡村振兴网、红网、腾讯新闻、新湖南、怀化日报等媒体报道宣传。

（四）稳步推进医疗保障和乡村振兴的有效衔接。

1.全面准确完成了特殊困难人员的资助参保工作。根据县民政局提供的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童和县残联提供重度残疾人的花名册9409人，予以全额资助参保；根据县乡村振兴局提供的监测对象和县民政局提供的低保对象的花名册11937人，予以按50%比例资助参保，共补助参保资金492.08万元；对脱贫人口，通过各乡镇基层政府督促其参保，确保2022年度脱贫人口、特殊困难人员（含监测对象）参保率100%。

2.继续落实大病保险倾斜政策。2022年，我县对特困人员和低保人员因病住院，经过基本医疗报销后，符合医保政策规定的个人自付费用，实行大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜政策，并在医保系统中统一设置到位。娱乐老虎机以来，我县实际享受大病保险倾斜政策的困难群众人数为1542人次，补偿大病保险金270.73万元，困难群众大病保险倾斜政策保障率达100%。

3.夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。根据省市医疗救助办法及实施细则，下发了《关于认真做好辰溪县医疗救助有关事项的通知》《关于强化三重制度综合保障梯次减负功能 扎实做好乡村振兴医保帮扶监测工作的通知》《关于怀化市医疗救助申请工作流程的通知》《关于做好特困人员住院自负费用政府兜底保障有关事项的通知》。每月与各行业部门开展数据共享，对动态调整人员予以参保登记和人员身份标识。对一、二类医疗救助对象没有享受一站式医疗救助情况，每月开展排查，政策不到位的及时追补，目前，医疗救助资助参保21346人，资助金额492.08万元，一站式医疗救助8626人次，救助金额769.71万元。对第三类医疗救助对象和再救助对象，按月将系统内住院政策范围内自负费用上5000元的预警人员花名册推送给各乡镇，由各乡镇逐户开展家庭收入认定，对符合条件的及时予以救助。2022年，第三类救助对象享受医疗救助1416人次，救助金额640.41万元；再救助对象享受医疗救助12人次，救助金额4.21万元。对尿毒症透析等3种重特大疾病门诊需要长期治疗的对象，在医保系统开展排查，将符合门诊救助条件的对象花名册推送到各乡镇，正在开展门诊医疗救助。对我县特困人员在享受三重保障后，个人自付的医疗费用由县财政预算予以全额保障，确保所有的参保对象都能全面享受医保待遇，确保困难群众医疗救助托底政策保障率达100%，不发生因病返贫致贫现象，确保社会大局稳定。2022年，辰溪县被省医保局评为2021年医保乡村振兴表现突出县。《辰溪精准管理落实第三类对象医疗救助》的工作经验在《湖南医疗保障工作》期刊向全省推广。

（五）深入落实药品带量采购，医疗费用明显降低。按照“应采尽采、应用尽用”的原则，大力推进医药集中带量采购。一是召开了专门的会议，层层压实责任，政策宣传到位。二是精准精细摸清各定点医疗机构的用药情况，要求定点医疗机构按县级医院集采药品的使用量必须达到上年度使用药品总量的8%，乡镇卫生院集采药品的使用量必须达到上年度使用药品总量的18%作为最低的考核标准，督促定点医疗机构精准报量和按质按量完成采购任务。三是落实药品带量采购在服务协议中进一步明确要求和责任，并纳入到定点医疗机构的年终考核。2022年，我县集采药品使用量达1456万元，较2021年的798万元增长658万元，平台带量采购货款的在线结算率达100%，极大地减轻了群众就医负担，减少了基金支出总量。

（六）严格开展清廉建设，促医保行风风清气正。根据《2022年深入开展怀化市清廉医保“三创建”实施方案》，制定了《辰溪县医疗保障局创建“清廉机关”实施方案》《辰溪县医疗保障局开展“清廉医保单元”创建实施方案》，结合“三整顿两提升”活动要求，对照清廉机关的创建标准，严格按照清廉医保窗口、清廉医保执法、清廉医药集采和价格管理、清廉医疗救助管理、清廉门诊慢特病和“双通道”药品待遇资格认定管理、清廉“两定”机构管理、清廉信息化建设、清廉“三公”经费管理、清廉干部任用等9个清廉单元开展创建。对“重要岗位”“关键少数”加强监管，签订《廉洁自律承诺书》44份，上紧廉政“发条”，把腐败的苗头扼杀在摇篮里。加强廉政风险排查、防控和源头治理，建立干部职工廉政档案44份，排查岗位廉政风险点9个，健全完善“三重一大”请示报告、选人用人干部管理和财务管理制度等，扎紧制度“篱笆”，确保医保基金与医保队伍“双安全”。

二、主要问题

（一）医保基金的征收难度大，进度不理想。据国家、省、市的要求，基本医疗保险参保要实现全覆盖，参保率要持续稳定在95%以上，脱贫人口、监测对象和低保人员等特殊人群的参保率要达到100%。从2022年9月1日开始，到2022年12月31日 ，我县城乡居民医保参保人数只有34.28万人，与县里下达的城乡居民医保参保人数41.32万人任务相比，还相差7万余人，脱贫人员还有3万余人未参保，低保对象还有5000余人未参保，监测对象还有1600余人未参保。任务完成不理想，总量与去年相比差距大，贫困人口（含监测对象）参保率达不到要求。但离缴费截止时间，却只剩50余天，如果城乡居民医保参保进度不能加快赶上，参保人数不能与去年基本持平，贫困人口（含监测对象）不能100%参保，那么2023年度城乡居民医保基金总额将出现大幅减少，基金支付将出现巨大缺口，严重影响基金运行安全，还会对明年的脱贫国家后评估和乡村振兴考核产生颠覆性的影响。另外，职工医保的财政资金拨付不够及时，大部分单位的职工医保费还只交到2022年9月份。根据文件规定，大部分单位不能享受医保待遇。

（二）人员力量不足，经办服务风险大。

县医疗保障局只有47名编制，实有在岗在编人员41人。而县医疗保障局工作点多线长面广，要负责300余家定点医药机构的报账审核、日常监督管理以及全县43万余参保人员异地就医结算、特门特药资格的认定报销、医保基金征缴、窗口服务等医疗保障服务工作，任务十分繁重，人员力量严重不足。其中经办人员尤为缺乏，有些经办事项必须执行一事双岗双审，初审和复审人员须定时轮换，现有人员无法安排，经办风险十分巨大。

三、下一步工作

（一）全力推进参保缴费工作，确保应保尽保。一是要做好2023年城乡居民医保基金参保缴费工作，确保如期完成2023年城乡居民的参保缴费任务。二是要继续做好城乡居民医保的新生儿和因户籍变动等客观原因或特殊情形下的参保缴费。三是要常态化开展职工医保按月征缴工作，确保职工不会因欠费停保，保障职工的医保待遇正常享受。四是要做好特殊困难人员和脱贫人口参保工作，做好特殊困难人员100%资助参保和50%资助参保工作。

（二）持续加大医保基金监管，严控基金运行风险。一是深入开展重点领域诈骗医保基金违法行为专项整治，深化打击欺诈骗保工作的广度与深度。二是要开展全覆盖检查，加大基金监管力度，制定年度计划，全面完成对定点医药机构的专项检查。三是按协议开展日常检查，每月组织全局人员不定期地开展现场检查2-3次。四是加强定点医药机构考核，对县域内所有的定点医药机构开展年度考核。

（三）常态化推行药品耗材带量采购，减少基金支出总量。按照“应采尽采，应用尽用”的要求，在督促所有定点医疗机构高质量完成国家、省、市集采药品和耗材采购任务。为了扩大集采药品的使用量，县、乡级医院2023年集采药品的使用量必须分别完成上年度使用药品总量的8、18%。2023年我县集采药品的采购金额计划完成1500万元以上。

（四）持续深化支付方式改革，提高基金使用率。按照《辰溪县DIP支付方式改革三年行动实施方案》，2023年全面推广DIP支付方式改革，扩大改革范围，县内所有二级医院全部实施DIP支付方式改革，并选择部分一级开展DIP支付方式改革试点。

（五）抓好其他重点工作，保障实事民生。一是继续做好医保县乡村一体化经办。继续完善医保县乡村一体化经办服务体系，提高服务效率和服务能力。二是继续全力推动落实“两病”门诊工作。按照省市要求，推动我县高血压、糖尿病门诊用药保障，确保我县用药保障覆盖率达100%，使这项重点民生实事项目在我县落实落地。三是全面落实医疗救助，充分发挥医疗保障托底作用。做好第一、二类救助对象的医疗救助；严格落实第三类救助对象和再救助对象的医疗救助工作；强化部门联动，加强风险监测预警，按月通过医保系统比对数据，将预警花名册推送给县民政局、县乡村振兴局。