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2022年辰溪县医疗保障工作在县委、县政府和市主管局的正确领导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚决贯彻落实党中央国务院、省委省政府、市委市政府、县委县政府和市主管部门的一系列决策部署以及真抓实干要求，以优化医保领域便民服务，推进医保经办管理服务体系建设，提升医保规范化管理水平，确保医保基金安全等工作为重点,主动作为,狠抓落实，全力推进医保经办县乡村一体化建设，打通医疗保障服务群众“最后一公里”。现将工作情况总结如下：

一、医疗保障工作开展基本情况

（一）超额完成医保基金征缴，基金支付规范有序。面对脱贫人口不再资助参保、个人缴费标准再次提高等因素的影响，我县迎难而上，强化措施，顺利完成医保基金征缴任务，确保基金平稳有序运行。

1、大力推进全覆盖参保工作，超额完成参保缴费任务。为如期完成城乡居民医保征缴任务，我县高度重视，县政府主要领导亲自抓，分管副县长具体抓，召开了专项工作会议，建立了医保、税务、财政、民政、乡镇等相关部门单位共同参与的信息共享和工作协调机制，并将“基本医疗全覆盖”工作纳入县对乡镇的绩效考核，县政府督查室跟踪督办，乡镇安排专人进村入户动员参保，确保我县基本医疗保险参保全覆盖。2022年全县基本医疗保险参保人数43.66万人，其中城乡居民医保40.52万人，城镇职工（生育）医保（含参加省市职工医保）3.14万人。2022年度全县基本医疗保障基金筹集可用款总额为48891.83万元，其中：城乡居民医保37683.6万元，城镇职工医保11208.23万元。2022年贫困人口的参保率达100%，常住人口的参保率为107.1%，超额完成了省市下达的贫困人口100%参保，常住人口参保率达95%以上的参保缴费目标任务。

2、严格落实市级统筹基金管理制度，基金支付规范有序。2022年，我局严格按照市级统筹的要求，将城乡居民医保个人缴费部分和职工医保基金共计17278.4万元全额上解到市医保专户，为基本医疗保险市级统筹提供了有力的资金保障；根据县内医保补偿实际发生额，按季度向市医保局申请拨款计划，娱乐老虎机共收到市级下拨的医保基金总额10702万元（其中城乡居民医保7202万元，城镇职工（生育）医保3500万元），用于日常支付。到5月底，城乡居民医保基金支出8509.33万元，其中基本医疗支出7234.4万元，大病保险上解支出1274.93万元。城镇职工医保基金支出3011万元。基本医保共补助326442人次，其中城乡居民医保补助313317人次, 城镇职工（生育）医保补助13125人次，在确保了异地就医报销及时支付的情况下，对县内定点医疗机构的结算基本上实现了按月有序拨付。

（二）全面强化医保基金管理，取得显著成效。2022年，我局继续实行基金总额预算管理、协议管理、日常审核管理和全覆盖检查，继续强化基金管理，有重点地开展专项检查，有效地化解了基金运行风险。

1、加强基金总额预算管理。年初，根据市局的统一部署，我局根据2022年我县实际参保人数和年度人均930元/人·年测算出2022年城乡居民基本医保总基金金额为37683万元。然后按照“以收定支，略有结余”的基金预算编制原则，确定各级医院普通住院总额预算资金。采取“两上两下”的方式，并根据定点医疗机构近三年医疗费用数据，综合医疗机构资源配置、服务能力与水平，将各级医院预算总额细化分解到各定点医院。县医疗保障事务中心每月对县内所有定点医疗机构使用的医保基金统计汇总，对各医疗机构严格按照预算额度执行，据实支付，对超过预算额度的一律暂扣。通过总额预算管理，娱乐老虎机1-5月各定点医疗机构主动控费效果明显，尤其是县级医院医保基金使用总额与去年同期相比，出现了明显下降，县人民医院从2021年同期的2959.37万元下降到了2625.15万元，县中医医院从2021年同期的1541.67万元下降到了1278.62万元。

2、全面规范医保协议管理。年初，根据省市要求，结合我县实际，在去年服务协议的基础上，分别制定了娱乐老虎机定点医院和零售药店服务协议，提出了更细化更符合县情的管理标准。2022年完成了149家定点医药机构服务协议的签订。

3、加大日常审核管理力度。娱乐老虎机，开展了全覆盖常态化的现场检查，并不定时组织全局干部职工以“四不两直”方式进行夜间查房，严查医疗机构挂床住院和零售药店出售生活日用品的行为。对不在床且半小时不到位的住院不规范行为，依据协议予以追回，并进一步做实做细核查，发现虚假挂床住院的，坚决依法立案调查处理；对零售药店出售日用品的，一律暂停服务协议。进一步规范了定点医疗机构审核的流程、标准和内容，制定了统一审核模板，每月按照协议总额预算标准、按比例抽查病例情况和现场检查情况等三个方面审核到位。娱乐老虎机以来，暂扣13家超总额预算医疗机构的结算资金395.93万元，极大的规范了医药机构的服务行为，有效的防范了小病大治和挂床住院现象。各定点零售药店主动不再出售生活日用品，有效防止医保基金流失。

4、严格开展定点医药机构的考核和基金的专项检查工作。娱乐老虎机，我局利用对定点医药机构年度考核的有利时机，对全县定点医药机构进行了全覆盖检查，同时结合系统数据统计分析和日常评价情况，对各定点医药机构服务质量和协议执行情况进行了综合考核评定。根据检查和考核结果，对辰溪县人民医院等12家考核为优秀的医药机给予通报表扬，对船溪乡卫生院等7家考核排名靠后的定点医药机构将给予扣除1%预留金，并向全县通报批评，对仍违反协议摆放日常生活用品和不配合考核工作的4家定点零售药店给予暂停3个月服务协议。对各定点医药机构检查中发现问题，要求建立问题清单，制定整改方案，强化整改措施，在1个月内整改到位，逐项销号。同时，根据大数据分析，计划对5家县级医院、3家卫生院、3家零售药店和3家村卫生院开展专项检查。同时，根据省市安排，扎实开展医保基金集中整治“回头看”工作和集中宣传月活动。通过持续强化监管，达到医药机构不敢骗、不想骗、不愿骗的局面。

（三）全力开展真抓实干和重点民生实事项目建设。

1.认真落实真抓实干各项工作任务。根据市局真抓实干工作要求，我局下发了《辰溪县医疗保障局关于印发<辰溪县2022年度医保管理服务真抓实干督查激励措施暨重点民生实事项目工作任务分解方案>的通知》，成立了由局长戴德奇同志任组长的辰溪县医疗保障局2022年度医保管理服务真抓实干督查激励暨重点民生实事项目工作领导小组，要求全局干部职工要提高政治站位，对标对表、强力推进、狠抓落实，紧紧围绕目标任务，明确任务分工，积极推进工作落实落地。目前，我局已召开了4次调度会议，各项工作积极有序推进，高效落实。

2.积极开展重点民生实事项目建设。为如期高质量完成3项重点民生实事项目，我局明确分管领导和具体责任人员。目前，我县的县人民医院和县中医医院实现了普通门诊医疗费用跨省直接结算，跨省结算2人次；门诊慢特病治理费用跨省直接结算工作，正在进行医疗机构HIS系统接口改造。

3.全力推进医保经办县乡村一体化建设。娱乐老虎机，我县聚焦群众医保需求，积极构建医保经办服务县、乡、村一体化体系，大力实施“123”工程，切实打通群众医保办事“最后一公里”，全面提升了医保经办服务能力和水平。一是精准构建一个体系。着力以县医疗保障事务中心为核心，全县建立县乡村三级医保经办服务窗口、站、点共335个，配备医保专干、经办人员725名，形成了“乡村医院受理、县级审核办理”的服务格局，实现老百姓办理医保业务不出乡镇、村（社区）。二是全力推进两项工作。一、推进医保窗口标准化建设。娱乐老虎机以来，全县累计投资400余万元，从三个层面落实窗口建设。县政务服务中心严格按省级标准建设现代化医保经办服务大厅，设置服务窗口16个，面积达460平方米；乡镇、村(社区）按县里统一标准设置医保服务窗口，配置统一的事项清单、流程图等服务设施和专网专机、高拍仪等办公设备；定点医院设置医保结算和医保业务经办服务窗口。二、推进医保经办服务下沉。县按照“依法下放、宜放则放、便民利民”原则，下放医保经办、代办事项25项（其中乡镇可经办18项、代办3项；村、社区可经办16项、代办5项；定点医院可经办14项、代办6项），并对所有的经办、代办事项实行“乡村医院综合受理、县级分类审核办理、一次性的统一出件”的办理模式。乡村和定点医院将资料传输到县医保事务中心形成电子档案提交审核，实现了百姓在家门口就可办理医保业务，住院病人出院就可以申请门诊慢特、“双通道”药品资格。自工作启动以来，各乡镇、村（社区）每月经办、代办业务600余项，定点医院实现400余项业务。三是不断深化三项机制。一、深化齐抓共管责任机制。成立由县长任组长的工作领导小组，组建工作专班，出台专项工作方案，召开专题会议部署安排。坚持“三责一体”，压实医保部门主体、乡镇协管和相关部门、村（社区）、定点医院配合责任，形成齐抓共管局面。二、深化严格考核奖惩机制。将医保经办管理服务体系建设，纳入对乡镇、县直部门的绩效考核范围，对成功创建省、市、县级示范单位的，通过以奖代补支持医保经办能力建设资金；对工作推进不力的，严肃追责问责。三、深化业务政策培训机制。组织30余名医保骨干力量深入乡镇、村（社区）、定点医院开展业务培训60余次，培训经办人员达1000余人次，逐乡逐村逐院进行现场指导。该项工作被省医疗保障局在《湖南省医疗保障》向全省推荐。

（四）稳步推进医疗保障和乡村振兴的有效衔接。

1.全面准确完成了特殊困难人员的资助参保工作。根据县民政局提供的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童和县残联提供重度残疾人的花名册9409人，予以全额资助参保；根据县乡村振兴局提供的监测对象和县民政局提供的低保对象的花名册11937人，予以按50%比例资助参保，共补助参保资金492.08万元；对脱贫人口，通过各乡镇基层政府督促其参保，确保2022年度脱贫人口、特殊困难人员（含监测对象）参保率100%。

2.继续落实大病保险倾斜政策。2022年，我县对特困人员和低保人员因病住院，经过基本医疗报销后，符合医保政策规定的个人自付费用，实行大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜政策，并在医保系统中统一设置到位。娱乐老虎机以来，我县实际享受大病保险倾斜政策的困难群众人数为2284人次，补偿大病保险金671.79万元，困难群众大病保险倾斜政策保障率达100%。

3.夯实医疗救助托底保障，建立防范化解因病返贫致贫长效机制。根据省市医疗救助办法及实施细则，县人民政府办公室印发了《辰溪县人民政府办公室关于认真做好辰溪县医疗救助有关事项的通知》（辰政办函〔2022〕21号），进一步明确了医疗救助实施的流程，明确了各部门各乡镇的责任，确保医疗救助工作在我县的有效实施。娱乐老虎机以来，开展医疗救助的人数为4019人次，共补助医疗救助资金637.24万元，困难群众医疗救助托底政策保障率达100%，确保不发生因病返贫致贫现象。

（五）深入落实药品带量采购，医疗费用明显降低。娱乐老虎机初，我局落实药品带量采购在服务协议中进一步明确要求和责任，并纳入到定点医疗机构的年终考核。娱乐老虎机来，我县第三批集采药品完成了合同采购量的269.77%，第二批二周期集采药品完成了合同采购量的164.22%，第四批集采药品完成了合同采购量的175.57%，第五批完成了合同采购量的112.88%，启动了第六批胰岛素的带量采购。到5月份集采药品的使用量达592万元，与去年同期相比实现了245%的增长，极大地减轻了群众就医负担，减少了基金支出总量。

（六）认真抓好党建和意识形态，党风廉政显成效。

1.认真抓好党建工作。一是贯彻落实党建工作责任。年初将党建工作纳入单位年度工作计划，专题研究，与部门工作同安排、同部署、同落实。二是严格执行党的规章制度。严格执行好“三会一课”制度，按时足额收缴每月党费，按月开展好主题党日活动，组织开展各种专题学习、组织生活会，严格执行中央八项规定，贯彻执行《中国共产党廉洁自律准则》和《中国共产党纪律处分条例》。三是认真开展好理论学习。开展了集中学习与自学、上党课、专题研讨，积极开展了“我为群众办实事”实践活动等，进一步凸显了党员引领作用。

2.认真落实意识形态工作。制定意识形态工作计划，成立了意识形态工作领导小组，明确分管业务管分管领域意识形态工作，严格履行“一岗双责”责任，积极学习中央和省市县关于意识形态的精神文件，并对网络舆情积极研判和引导，回复网上信访9次。

3.加强党风廉政建设。娱乐老虎机，我局把党风廉政建设作为重中之重来抓，主要负责同志切实担负起党风廉政建设第一责任人责任，班子成员全面履行好党风廉政“一岗双责”，以“清廉医保”为指引，严格内控管理，对所有的经办业务实行办审分离制度，防止初审岗位腐败或漏审，严格内部监督，常态化开展股室之间、岗位之间的交叉检查，做到互相制约，刀刃向内，防止优亲厚友“灯下黑”，将“清廉医保”向医保全领域推进，使我局党员干部执行纪律规矩更加自觉，党内政治生活更加规范，党风政风行风更加纯净。

二、下一步工作

（一）全力推进参保缴费工作，确保应保尽保。一是要谋划好2023年城乡居民医保基金参保缴费工作，确保如期完成2023年城乡居民的参保缴费任务。二是要继续做好城乡居民医保的新生儿和因户籍变动等客观原因或特殊情形下的参保缴费。三是要常态化开展职工医保按月征缴工作，确保职工不会因欠费停保，保障职工的医保待遇正常享受。四是要做好监测对象按50%比例资助参保工作，确保在县外参保的资助参保对象全部资助到位。

（二）持续加大医保基金监管，严控基金运行风险。目前，我县城乡居民医保基金亏损较大，为了确保城乡居民医保基金在2024年1月1日省级统筹前实现扭亏为盈，达到基金收支平衡。下半年，要加大基金监管力度，加大智能化监管的投入，继续坚持总额预算管理、协议管理、日常审核和全覆盖检查，加强与纪委、公安、卫健等部门协作。

（三）狠抓医保经办县乡村一体化工作，力争省政府真抓实干激励表彰。娱乐老虎机，省政府将优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平纳入真抓实干工作，县政府将此项工作列为1号工程。我局将举全局之力，挂图作战抓好落实。一是根据《辰溪县医疗保障局关于印发<辰溪县2022年度医保管理服务真抓实干督查激励措施暨重点民生实事项目工作任务分解方案>的通知》要求，做好真抓实干和重点民生实事各项工作的落实。二是继续推进医保经办县乡村一体化建设，加强全县医疗保障经办综合能力建设，优化医保领域便民服务，切实提升医保规范化管理水平。三是开展医保经办服务示范工程创建活动，积极打造医疗保障服务品牌，创建省级医疗保障经办服务窗口示范点。

（四）常态化推行药品耗材带量采购，减少基金支出总量。按照“应采尽采，应用尽用”的要求，在督促所有定点医疗机构高质量完成国家、省、市集采药品和耗材采购任务。为了扩大集采药品的使用量，县、乡级医院2022年集采药品的使用量必须分别完成上年度使用药品总量的6、12%。2022年我县集采药品的采购金额计划完成1500万元以上。

（五）持续深化支付方式改革，提高基金使用率。为控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，按照国家、省市统一部署，不断完善医保支付机制，持续抓好按病种付费政策落地。按照市医疗保障局的统一安排，深入推进区域内点数法总额预算和按病种分值付费方式改革（即DIP付费方式改革），促进医保基金的有效使用。

（六）抓好其他重点工作，保障实事民生。一是全力做好全国统一医疗保障信息平台辰溪上线的后续工作。按照省市医保局的要求，全力做好信息平台问题处理，确保广大老百姓能正常享受医保待遇，各医药机构能正常结算。二是继续全力推动落实“两病”门诊工作。按照省市要求，推动我县高血压、糖尿病门诊用药保障，确保我县用药保障覆盖率达100%，使这项重点民生实事项目在我县落实落地。三是全面落实医疗救助，充分发挥医疗保障托底作用。根据《湖南省医疗救助办法》和《怀化市医疗救助实施细则》要求，全力做好对符合条件的大病住院患者和特殊病种门诊患者落实好医疗救助，对符合条件的已纳入乡村振兴部门的返贫监测对象落实好医疗再救助。

辰溪县医疗保障局

2022年6月10日