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 2020年全县医疗保障工作总体要求：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，中央、省、市、县经济工作会议精神，按照全国医疗保障工作会议要求，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”， 切实增强人民群众获得感，实现我县医疗保障事业高质量发展。

一、坚定不移加强党的建设

坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示以及党中央和省委的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。坚持正作风纠“四风”，认真履行“一岗双责”，扎实开展警示教育，织紧织密制度笼子，牢牢守住廉政底线。强化政治担当，充分发挥医疗保障系统基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战提供坚强政治保证。

二、全面打赢医保脱贫攻坚战

落实困难群众参保分类资助政策,加强动态监测和精准参保，确保将贫困人口纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障范围, 按照“全覆盖”要求做好城乡居民医保参保工作，确保建档立卡贫困人口和非建档立卡的农村低保人员、特困供养人员、重度残疾人等“四类对象”参保率达100%;资助参保费用按政策标准补贴到位率达100%； “一站式”结算按政策落实，专户资金到位率达100%；建档立卡贫困人口县域内住院（含分娩住院）医疗费用实际报销比例达到85％；大病专项救治按政策落实到位；43种特殊慢性病门诊救助政策落实到位。

三、实现基本医疗保险应保尽保和医保关系续接政策

根据国家和省有关工作要求，全面实施全民参保计划，进一步加强与税务、财政等有关部门的数据共享、协调沟通，完善医保征缴工作机制，形成征缴工作合力；加大征缴宣传力度，巩固参保率。认真做好企业和灵活就业人员的参保和缴费职能划转工作，全力完成医保关系的接续管理，抓紧做好数据清理核实。

四、积极配合做好基本医疗保险和生育保险市级统筹

积极贯彻落实湖南省医保局文件（湘医保发〔2019〕43号），积极配合做好基本医疗保险和生育保险市级统筹。按照省、市医保局统一部署要求，完成上级下达的基金征缴、支出和安全管理的目标考核任务。做好本行政区域内协议医疗机构、协议零售药店的准入、监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作。做好本行政区域内基金的日常监督管理和运行统计分析。配合市局妥善做好历史遗留问题处理。

五、进一步完善医疗保障制度和政策

一是继续推进城乡居民待遇整合工作。密切关注城乡居民待遇政策统一落地后出现的各种问题，逐步消化补丁政策，推动城乡居民政策完全融合。二是加快推进生育保险与职工医保整合工作，协调相关部门出台整合方案。三是共同推进做好费率整合和统一征缴工作，保障整合后待遇有效落实。四是继续规范门诊规定病种常态化鉴定工作。不断充实门诊慢性病鉴定专家队伍，规范鉴定流程；在常态化鉴定工作稳步推进的基础上，逐步扩大职工门诊慢性病病种范围。五是继续做好医保服务协议文本整理核查和日常管理工作，全面掌握全县定点医药机构情况。开展定点医药机构新增准入评估工作和做好医药机构信息变更等工作。六是待《湖南省医疗救助实施办法》和《怀化市医疗救助实施细则》出台后，制定辰溪县医疗救助管理办法。

六、继续开展专项整治行动，加大欺诈骗保打击力度

继续开展专项整治行动自查工作，将定点医疗机构通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、挂床住院、小病大治等行为;协议零售药店留存、盗刷医保卡、为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品的，作为集中打击的重点。对市区内民营医疗机构开展稽查，督促指导其规范运作。重点对辖区内定点医疗机构住院及门诊的过度医疗行为开展稽核稽查。

七、完善监管体系，提高行政监管能力

不断提升基金监管业务能力，定期组织稽核队伍专业业务学习，提高稽核队伍专业能力;大力引进专业人员，丰富稽核队伍专业人才构成，提高稽核队伍发现问题的能力，实行基金监管队伍全员培训，提升监管能力和水平。实行智能监控全覆盖，提高打击欺诈骗保的针对性，探索将智能监管由事后向事中、事前延伸。创新监管方式，探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管;建立基金监管专家库，参与基金监督检查与政策建议，为基金监管提供专业支持。

八、全面规范协议管理，实现定点医药机构协议管理“全覆盖”

协议管理是基金监管的第一道防线，是基金监管的重要抓手，是医保部门开展基金监管工作的重要依据。我局按照市局统一制定的定点协议范本，补充细化相关条款，增强协议管理的针对性和有效性，针对不同协议医药机构签订不同服务协议，明确违规责任与处理办法，加强基金监管力度。

九、优化医保经办服务

一是做好异地就医直接结算工作。推进医保领域“放管服”改革，建立适应业务需求的共享机制，积极推行“不见面”服务模式。推进医疗保险经办标准建，方便群众办事，简化证明和备案手续，方便外出农民工和外来就业创业人员备案。探索开展异地就医协议管理和智能监。二是提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程，进一步优化结算方式，改善服务质量，推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。做好民生工程项目管理和绩效考核工。三是继续做好投诉咨询受理和服务，做好政策解释，努力化解矛盾，解决老百姓实际问题。

十、继续推进我县医疗保障信息系统建设

按照省、市医保局统一部署要求，继续推进我县医保信息化建设工作。保障医保信息系统安全运行，强化风险意识，加强医保信息系统运行维护及应用衔接工作，保障数据信息和系统网络安全稳定运行。严格按照国家规定的时间任务节点，组织开展基础数据清洗及云集中，全面推广医保电子凭证工作，按照省局统一部署，力争年底前建成全县医保信息化平台，全面落实完成国家15项信息业务编码标准维护工作。

十一、配合落实好医药服务政策改革

一是配合落实好目录管理改革。根据国家局和省局有关部署，全面落实新版药品和医用耗材目录管理。做好新版医保药品目录落地，落实国家谈判药品的报销等工作要求，推动谈判药品进医院，并纳入协议管理。认真做好医院制剂纳入我市医保用药范围的上报工作，严格执行医保支付标准。二是配合落实医疗服务价格调整政策。根据怀化市公立医疗机构部分医疗服务项目价格调整实施方案。推进做好取消耗材加成后各级公立医疗机构的医疗服务价格标准执行情况的日常监管。三是配合落实药品和医用耗材采购政策。全面落实国家中选药品集中采购和使用的相关工作，让老百姓用上降价后的药品。加强带量采购中选药品采购使用情况监测监管，推进医药货款在线结算。

十二、继续完善支付方式改革

完善医保支付机制，重点探索推进区域总额预算管理。推进多元复合式支付方式改革，抓好按病种付费政策落地。进一步完善按病种收付费标准。探索完善分级诊疗相关医疗保障支付政策。规范定点服务协议管理，建立定点医疗机构绩效考核机制。落实国家谈判药品的医保支付政策,对符合政策规定的特药费用适当提高医疗机构医保总额控制指标。

十三、强化医保系统行风建设，提升法制化能力

以提升服务为重点、以群众满意为标准、以开展“让党中央放心、让人民群众满意”模范机关创建活动为抓手，全面加强系统行风建设，在系统上下积极开展党员先锋岗、文明窗口、优秀党员等创先争优活动，深入开展行风建设专项评价，不断加强我县医疗保障工作规范化管理和文明化服务，努力打造与新时代医保公共服务要求相适应的专业队伍。加大政务公开工作力度，全面规范案件办理文书，不断完善行政执法和处罚程序规定，做好规范性文件的审查、清理以及行政应诉等工作，开展医疗保障法制宣传和普法教育。